混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力 度

谁在给男(nán)性患者做妇科类诊疗？谁在给女性患(huàn)者做男科类诊疗？连日来，国家医(yī)保局官网发布(bù)多条(tiáo)动态揭(jiē)露“骗保”手段并强调，“各地医保部门按照统一部署，对(duì)国家医保局(jú)下发的大数(shù)据(jù)问题线索进行逐条(tiáo)核(hé)查。大数据面前，男女还是分得(dé)清的。”

“非现场”检查之外，今(jīn)年4月(yuè)，国家医(yī)保局联合财政部、国家卫生健康委、国家中医药局印发了(le)《关于开展2024年医疗保障基金飞行(xíng)检查(chá)工(gōng)作的(de)通知》，正
式启动2024年(nián)度全国(guó)医(yī)保基金飞行检查工 作，对定点医(yī)药机构(gòu)等开展“不打招呼、直奔现场”的(de)监督检查。

对(duì)比以往，今年(nián)飞行检查覆盖更(gèng)全面，各省份抽查城市数(shù)首次从1个增加为2个，其中各省省(shěng)会城市必查；每省将同(tóng)步检(jiǎn)查一(yī)定数量的公立定点医疗(liáo)机构、民营定点医疗机(jī)构和定点零售药(yào)店；首次开展“回头看”，从(cóng)往年已飞行检查过的定点医疗机构(gòu)中，抽取一定比例(lì)进行再检(jiǎn)查。

谈及医保基金监管(guǎn)工(gōng)作机制不断完 善(shàn)对医疗行业发展的(de)影响，北京中医药大(dà)学卫生(shēng)健康法治(zhì)研究(jiū)与创新转化中心主任邓勇教授(shòu)向21世纪经济(jì)报(bào)道分析，“第一，加强(qiáng)医保监管将促使医疗机构严格(gé)遵守医保政策和(hé)规定，规范医疗服务行为，提高医
疗服务质量；第二，促使医疗(liáo)机构通过提高医疗技术(shù)水平、优化服务流程等方式提高(gāo)竞争力，推动(dòng)医疗行业的创新(xīn)发展。第三，确保医(yī)保基金安全，为参保人(rén)提
供更加(jiā)可靠的医疗保障(zhàng)，维(wéi)护参保人的合法权益；第四，引导医疗机构合理使用医保基金，避免过度医疗和资源浪(làng)费，促进医疗(liáo)资源的优化配置。

大数据时代下的(de)精准打击

综合相关(guān)信 息，近期混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度国家医保局在大数据筛查中(zhōng)发现，有些男性患(huàn)者产生的(de)医保费用中出现“宫腔镜检查”“宫颈(jǐng)癌筛查”“宫(gōng)颈扩(kuò)张术”这类妇(fù)科诊疗(liáo)项目，而有些女(nǚ)性患
者的医保费用中(zhōng)则出现“前列腺磁共振成像”“游离前列腺特异性抗原测定”这类男科诊疗项目。

总(zǒng)结(jié)上述“骗保”案例，男性做妇科类诊疗，有的属(shǔ)于医疗机构串换(huàn)项目骗医保，例如(rú)湖南省衡阳市耒阳(yáng)市人民(mín)医(yī)院将不属于医(yī)保报销的自费项目(mù)“使用高频电刀手术加收(shōu)”，串换成可(kě)报销项目“腔内彩色多(duō)普勒超声检查（经阴道(dào)）”；有的属于医务人员放任(rèn)女(nǚ)患者冒用男参保人资格就医(yī)诊疗(liáo)。

女性做男科(kē)类诊疗，包括医疗机(jī)构(gòu)为收费而乱开(kāi)检查、医疗机(jī)构设立不合理套餐收费(fèi)、参保(bǎo)人将本人医疗保障凭(píng)证借给他(tā)人冒名(míng)就(jiù)医 等情况。此外，还存在医务(wù)人(rén)员医嘱模板化套取医保资金，例如江苏省宿迁市泗阳(yáng)八(bā)集医院全科医生孙某，医嘱 模(mó)板化为女性患者开(kāi)具总前列腺特异抗原测定82人次。

其中，为男性做妇科类诊疗排名靠前的医疗机构中，湖南省衡阳市耒阳市人民医院高居首位，结算次数达(dá)1674次；为女性做男科类诊疗排名靠前的医疗(liáo)机构中，浙(zhè)江省温州医
科(kē)大(dà)学附属第一医院以1263次的(de)结
算次数位(wèi)居榜首。

记者注意到(dào)，国家医(yī)保局 对上述“骗保”案例的相(xiāng混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度)关(guān)发文中，尚未(wèi)提及处罚措(cuò)施。邓勇教(jiào)授分析，“一方面在通报时，可能还在(zài)对(duì)违规(guī)行为进行(xíng)深入调查(chá)，尚未确定具体的处
罚措施。另一方面预留执法空间，不提前公布处罚措施，以便根据(jù)具 体(tǐ)情况灵活运用处罚(fá)手段，提高(gāo)执法的针对性和有效性。”

在逐渐加大医保基金监管力度的过程(chéng)中，大数据(jù)筛查成为(wèi)监管“利器”。日前，国家医保局也发文显示，运用 大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋(dàn)白”检测的情况进行(xíng)筛查分析，发现一批疑(yí)似
过度检查(chá)线索并下发各地(dì)核查。

截至8月底，各地医保部门通过(guò)核查线索、组织(zhī)定点医疗机构自查自纠等多种 方式已经追回医保基金(jīn)近6000万元，约谈定点医疗机构(gòu)5183家次，协议(yì)处理3695家次，行政处罚240家次。

相关处罚措(cuò)施(shī)中，《中华人民共(gòng)和国医师法》明确(què)规定，医师不得对患者(zhě)实施不必要的(de)检查、治疗(liáo)。医师(shī)在执业活动中对患 者(zhě)实施不必要的(de)检查、治(zhì)疗的，由县级以上人民(mín)政府卫(wèi)生(shēng)健康主管部门责令改正，给予警告，没收(shōu)违法所得，并(bìng)处一万(wàn)元以上三(sān)万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停六个月以上一年以下(xià)执业活动(dòng)直至吊销医师执业证书。

《医疗保障基金使用监督(dū)管理(lǐ)条(tiáo)例》也明确规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的，由医疗保障(zhàng)行政部门责令改正(zhèng)，并可(kě)以约谈有关负责人；造成医疗(liáo)保障基(jī)金损失(shī)的，责令退回，处造成损失金额1倍以
上(shàng)2倍(bèi)以下的罚款；拒不改(gǎi)正(zhèng)或者造成严(yán)重(zhòng)后果的，责令(lìng)定点(diǎn)医药机构暂停相关责任部门(mén)6个月以上1年以
下涉及医疗保障基金使用的医药服务(wù)。

国(guó)家医保局也发(fā)文特别强调，大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存(cún)。医保基金监管以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的(de)精 准打击。

全方位监管趋严

国家医保局曾介绍，自2019年国家医保局建立飞行检查工作(zuò)机制以来，五年(nián)间陆续组织200多个检查组次。总体(tǐ)看，国家和省(shěng)级飞行检查已累计追回医(yī)保相关资金80多亿元(yuán)，产(chǎn)生(shēng)了(le)打击欺诈(zhà)骗(piàn)保、纠正违法违规行为、挽回医保基金损失、强化(huà)高压震慑的(de)积(jī)极效应。

提及近年来医保
局飞行检查工作(zuò)的(de)变(biàn)化，邓勇教授分析，“首先，检查方(fāng)式更加智能化，从传统的人工检查逐渐向利用大数据进行穿透式监管转变混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度，提高了检查(chá)的精(jīng)准度和(hé)效率；其次(cì)，检查范围不断扩大，涵盖(gài)了医疗(liáo)机构的各个(gè)方面，包括医疗服务项目、药品耗材使用、医保报(bào)销等；最(zuì)后，检查力度持续加(jiā)强，对违规行为的处罚更加严厉，起到了(le)强大的震慑作用。”

从近年来飞(fēi)行检查情况(kuàng)看，定点
医药机构重(zhòng)复收费、超标准收费、分解项(xiàng)目(mù)收费，约占所(suǒ)有(yǒu)违法违规使用医保基金问题的(de)36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过(guò)度检(jiǎn)查，提供(gōng)其他不必要(yào)的医药服务，约占14%；将不属于(yú)医保基金支付范围
的医药费用纳入医保(bǎo)基金结算，约占14%......

事(shì)实上，随着医(yī)保(bǎo)基金监管工作的推进，监管挑战并不小。“第一，医(yī)疗机构(gòu)数量众多，医疗(liáo)服务(wù)行为千差万别，增加了监管的难度。第二，违规行(xíng)为(wèi)隐蔽性强，一些医疗机构和(hé)个人通过虚假
诊断、过度治疗、串换药品等(děng)方(fāng)式骗取医保基金，行为(wèi)较为隐蔽，不易被发现。第三，医保部门与医(yī)疗机构、患者之间存在信息不对 称，难以全面掌握医疗服务的真实情(qíng)况。”邓勇教授(shòu)解释。

国家医疗保(bǎo)障局副局长(zhǎng)颜清辉此前在国务院政策例行吹风会上指出，国家医(yī)疗保障局要监管的“两定”机构超过95万家，目前全国统一的 医保信息(xī)平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约(yuē)为(wèi)3476万人次。定点医疗机构和定 点零售药(yào)店作为医保(bǎo)基金(jīn)监管的主要对象(xiàng)，数 量之庞大 ，监(jiān)管难度也随之提高。

针对(duì)于此，今年飞行检查在定点医疗机构方面更聚焦，既突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤等领域(yù)，又对以往检查过的(de)心血管内科、骨科(kē)、血(xuè)液净化、康复、医学(xué)影(yǐng)像、临床检验等(děng)领域进行复查。此外，在定点零售药店方面，聚焦虚假购药、参(cān)与倒卖医保(bǎo)药品、串换药品这三个方(fāng)面(miàn)。

今年以来，医保监管(guǎn)力度持续(xù)升级。2024 年(nián)医改重点工作任务中明确提(tí)出探索(suǒ)运用穿透(tòu)式监管，改进监管效果，医保整治趋严是落(luò)实任 务的具(jù)体举措(cuò)。此外，邓勇教授补充，“随着医疗费用的不断上涨和人口老(lǎo)龄化的加剧(jù)，医保基(jī)金(jīn)的收支平衡面临挑战，需要加强监管以确保基金安
全。骗保行为严重损害了医(yī)保基(jī)金的安全和参保人的利(lì)益，必须加大整治(zhì)力度。”

据21世纪经济报道不完全统计，此(cǐ)前，国家飞检组已接连落地(dì)陕西(xī)、河北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云(yún)南、湖南、四川、山东、浙江、吉林、辽宁(níng)、海南、河南、江苏等超(chāo)25省(shěng)（市(shì)、自治区(qū)）。

公(gōng)开信(xìn)息显示，飞行检查现(xiàn)场检查工作将于今年9月底前完成，此后各地要按照法律法规、政(zhèng)策 要求，做好国家飞行检查移(yí)交问题的后续核(hé)查、处理(lǐ)处罚和整改落实工(gōng)作(zuò)，不断(duàn)完善医保基金监管制(zhì)度体(tǐ)系，织密扎牢医保基金安(ān)全防(fáng)护网。

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